欺诈骗取医疗保障基金的五类行为

1. 欺诈骗取医疗保障基金的五类行为

第一类：涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。集中体现：提供虚构医药服务，伪造医疗文书和票据的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。
第二类：涉及参保人员的欺诈骗保行为。主要包括：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。
第三类：涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。主要有：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。
第四类：涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。主要有：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的。
第五类：其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
一、什么情况下要骗保
骗保的意思是骗取医保资金，是医院和病人内外勾结、骗取医保费用的问题。以下情况属于医保骗保行为：允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

2. 套取医疗保险基金诈骗罪的表现形式有什么？

允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。采用为参保个人重复挂号、重复或无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或提供不必要的医疗服务的。违反医疗保险用药范围或用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或统筹基金的。
擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。使用虚假医疗费票据报销的。其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
一、骗取医疗保险诈骗罪的行为表现有哪些？
允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。采用为参保个人重复挂号、重复或无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或提供不必要的医疗服务的。违反医疗保险用药范围或用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或统筹基金的。
擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。使用虚假医疗费票据报销的。其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

3. 参保单位诈骗医疗保险基金的行为是什么？

欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;
2、为参保人员提供虚假发票的;
3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;
5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
6、挂名住院的;
7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;
8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;
3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;
5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;
2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;
4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;
2、违反规定支付医疗保障费用的;
3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》
第七条举报人可实名举报，也可匿名举报。
本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。
匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
第八条医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。
对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。
第九条对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。
在我们的日常生活中，如果是遇到了医疗诈骗或者是保险诈骗的情形的，一定不要慌张，我们首先要了解相关的诈骗的处罚规定，及时的保护自己的权益。

4. 定点医疗机构故意骗取医疗保障基金支出的

法律分析：按照我国法律的相关规定，应当承担以下法律责任：一是由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金。二是由社会保险行政部门给予罚款的行政处罚，数额为骗取金额二倍以上五倍以下。三是解除服务协议。
法律依据：《社会保险法》第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
《社会保险法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

5. 定点医疗机构故意骗取医疗保障基金支出的

按照我国法律的相关规定，应当承担以下法律责任：一是由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金。二是由社会保险行政部门给予罚款的行政处罚，数额为骗取金额二倍以上五倍以下。三是解除服务协议。
一、不给员工买社保，不给员工购买社保的法律后果有哪些
先由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。如果是没有按时足额缴纳社保的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
二、用人单位未参加工伤保险的法律责任有哪些？
如果用人单位未参加工伤保险，会有以下法律责任：由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并加收滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款；发生工伤事故的，由用人单位支付相应的工伤保险待遇；其他。
三、机构代缴社保是否合法
1、职工必须签订劳动合同，跟用人单位存在劳动关系，才能通过单位缴纳社会保险。双方没有建立劳动合同关系，而是通过挂靠代理公司来缴纳社保，这是不合法的，也是政策不允许的。2、对于以个人身份参保，各地的规定和要求不尽一致，但通常都有户籍的限制。一般来说，外地户口如果在居住地没有工作单位，是无法上社保的。3、对于这种网上社保代缴公司，劳动者没有与其签订劳动合同，也没有在公司工作和领取工资，代理公司通过收取人头费，通过挂靠的方式来为其缴纳社保，这存在虚构劳动关系的嫌疑，存在一定风险和问题，对于这种违法违规行为，需要进行规范。4、《社会保险法》中明确规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
【本文关联的相关法律依据】
《社会保险法》第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。《社会保险法》第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

6. 骗取医疗保险金诈骗行为表现在哪里

（一）划清保险诈骗罪与非罪行为的界限。
关键在于骗取保险金的数额是否达到了较大，未达较大数额，可按一般的违反保险法的行为处理，达到较大数额构成保险诈骗罪。
（二）认定保险诈骗罪中涉及有关犯罪的问题。
实施保险诈骗活动，故意以纵火、杀人、伤害、传播传染病、虐待、遗弃等行为方式制造财产损失、被保险人死亡、伤残、疾病的结果，骗取保险金的，依照《刑法》第198条第2款规定，按数罪并罚处罚，如放火罪与保险诈骗罪并罚，故意杀人罪与保险诈骗罪并罚，故意伤害罪与保险诈骗罪并罚，等等。
以上就是保险诈骗罪的行为表现。
其行为表现为：以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。
“虚构保险标的”，是指投保人违背《保险法》规定的如实告知义务，虚构一个根本不存在的保险标的或者将不合格的标的伪称为合格的标的，与保险人订立保险合同的行为。
一、医疗保险是什么
医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。
基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。
二、认定保险诈骗罪中涉及有关犯罪的问题
（一）划清保险诈骗罪与非罪行为的界限。关键在于骗取保险金的数额是否达到了较大，未达较大数额，可按一般的违反保险法的行为处理，达到较大数额构成保险诈骗罪。
（二）认定保险诈骗罪中涉及有关犯罪的问题。实施保险诈骗活动，故意以纵火、杀人、伤害、传播传染病、虐待、遗弃等行为方式制造财产损失、被保险人死亡、伤残、疾病的结果，骗取保险金的，依照《刑法》第198条第2款规定，按数罪并罚处罚，如放火与保险诈骗罪并罚，故意杀人罪与保险诈骗罪并罚，故意伤害罪与保险诈骗罪并罚等等。

7. 定点医疗机构故意骗取医疗保障基金支出的

法律分析：医疗机构通过虚开治疗项目和治疗费用等手段骗取基本医疗保险基金支出的，应当承担以下法律责任：一是由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金。二是由社会保险行政部门给予罚款的行政处罚，数额为骗取金额二倍以上五倍以下。三是解除服务协议。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第八十七条
社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

8. 骗取医保资金的行为有哪些？对于此类行为惩罚力度够不够？

目前我国基本上是全民医保，但如果细分的话，可以分为两种，一种是职工医保，一种是居民医保(有的地方叫农保)，缴费比例越高，职工医保越高。所以在做住院报销的时候，员工医保也是一个比较高的报销比例。对于在我科做了多年血液透析的患者来说，如果是职工医保的话，比居民医保要便宜很多。当然像一些公务员或者退休干部的医疗保险。

我国医保覆盖率基本实现全覆盖，“医护结合”在社会上很流行。近年来，这类医疗机构层出不穷。一些不规范的操作会利用医保漏洞。具体操作方法就不多说了。网上搜索方式多种多样。当然，如果有人举报，骗取巨额医保资金就能构成诈骗罪，那就是坐牢。医保来查，就是说几年的案子都直接拿走了，涉及收费的案子都查了，有的还会去病房查。比如今天你给这个病人输液，即使是一次性针头，他也会去看看有没有针眼，没完没了，就此打住。私立医院的保险诈骗只要查实，保险就停几个月。正规医院对医保报销范围有严格规定。所以更多的药品和药品最终还是要自费结算。但是，如果配合医院，故意骗取医保，会被严重判刑！

根据我国法律规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，尚不构成犯罪的，由社会保险行政部门责令退还所骗取的社会保险费，并处二倍以上五倍以下的罚款；数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役。”。骗医保的医生也会被追究责任甚至判刑！至于医生，一旦被发现涉及保险诈骗，职业生涯将受到严重影响，甚至会被吊销执业医师资格。

根据相关规定，“医生投保医保将严肃处理。首先，认定违法行为必须坚持严肃、审慎、准确的原则。对于已经发生并被认定的违法行为，要按照有关规定及时处理。医疗机构、科室、医务人员伪造病历骗取医疗保险基金的，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》的有关规定严肃处理，处理结果向社会公布。对违规责任人，视其违规情况，可责令其检查、暂停执业，甚至吊销执业医师资格。”