广州市社会医疗保险规定最新

1. 广州市社会医疗保险规定最新

原标题:广州医保新政正式实施  参保人可多选一家中医定点机构      12月1日,《广州市社会医疗保险规定》(以下简称《规定》)正式实施。《规定》总共26条,主要规定部门职责、制度框架、医保基金类型与管理、参保人员范围、参保登记、缴费及补缴处理、医保筹资、待遇、医保管理等内容。  打开制度通道,扩大参保范围      《规定》将更多的新广州人纳入了广州市医疗保险体系,充分体现了广州医保的担当作为,展示出开放包容热情友好的广州温度。      一是扩大了职工医保参保人员范围,把符合国家、省规定的,就业地或者户籍地在本市的灵活就业人员纳入职工医保。      二是扩大了城乡居民医保参保人员范围,把在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》的持有人,居住地在本市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民纳入了广州城乡居民医保。      三是扩大了可在城乡居民医保年度内中途参保的人群范围,规定退役士兵等可中途参加城乡居民医保。      同时,《规定》改进了职工医保参保人补缴时的待遇保障类型,最大限度维护职工医保参保人员权益。  新增一家中医选点,选点无需“先小后大”      根据《规定》,广州职工医保参保人在原来选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构的基础上,可多选定1家中医定点医疗机构作为普通门诊就医机构,并允许持外配处方到指定定点零售药店购药。      同时,取消现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构、再选其他医疗机构的选点规定,进一步方便参保人员就医。      将实现一体化管理的社区卫生服务中心与社区卫生服务站、镇卫生院与村卫生站,按照统一的选点进行管理。参保人选定社区卫生服务中心(镇卫生院)作为普通门诊就医机构后,也可以就近前往该就医机构一体化管理的社区卫生服务站(村卫生站)门诊就医,保障居民就近就医。      打通医联体内各定点医疗机构的就医渠道,参保人员在医保医联体内实行统一选点就医,即医保医联体内的各基层定点医疗机构视为1家基层定点医疗机构,医保医联体内其他定点医疗机构视为1家其他定点医疗机构。      进一步优化现行医保“互联网+”复诊相关就医规定,经卫生健康行政部门批准开展互联网诊疗活动的定点医疗机构,自愿向医疗保障经办机构申请签订补充协议,为享受门诊特定病种待遇的参保人员提供医保互联网复诊服务,将逐步实现医保互联网复诊服务范围从一类门诊特定病种扩大到所有门诊特定病种。      进一步优化参保人员办理零星医疗费用报销需提交的资料,切实减材料、增便利。同时,将医疗保险零星医疗费用报销申请时限从1年延长至3年。  【职工医保十大变化】  变化一:普通门诊最高支付限额由月度限额变年度限额,且大幅提高      将普通门诊最高支付限额(参保人在一个年度内累计从医保基金获得报销的最大限额)由月度限额(每月300元)调整为年度限额,每年限额为:在职职工、退休人员分别为本市上上年度在岗职工年平均工资的5%、7%。据测算,2023年普通门诊最高支付年度限额是:在职职工约为7200元,比现行限额提高3600元,退休人员约为10100元,比现行限额提高6500元。      将月度限额调整为年度限额后,参保人不但报销额度大幅增加,而且报销额度可以统筹共济的时限也更长了(由1个月调整为1年),参保人可结合实际门诊需求在一年内合理统筹使用,更好减轻医疗费用负担。      同时,明确统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围。  变化二:提升普通门诊支付比例      退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用,支付比例(指医保统筹基金按一定比例支付参保人医疗费用,比例越高,能报销的钱越多)由80%提高到85%,提高5个百分点。在专科医疗机构以及选定的其他医疗机构普通门诊就医,发生的符合规定的医疗费用,在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%。  变化三:适度提升一类门诊特定病种支付比例      参保人员在非基层医疗机构治疗高血压、糖尿病等一类门诊特定病种发生的基本医疗费用,支付比例由65%提高至70%,更好保障参保人员门诊特定病种待遇。  变化四:扩大普通门诊统筹支付范围      支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录规定执行,市民朋友关注的核磁共振项目、CT项目等现在都可以纳入普通门诊统筹支付范围了。  变化五:调整个人账户计入办法      按照2021年12月省政府办公厅印发的《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56号)要求,调整个人账户计入办法。      其中,在职职工个人账户月划入标准为月基数的2%;退休人员月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%,广州市退休人员个人账户169.08元/月(实际注资金额为划入标准减去长护险个人缴费金额)。通过这次改革,广东省将从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金,通过盘活沉积的个人账户资金,增强统筹基金共济效益,同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平。  变化六:降低职工医保住院起付标准      将参保人员住院起付标准(起付线是医保基金的起付标准)统一调整为:在一、二、三级定点医疗机构分别为250元、500元、1000元。与原标准比较,在一、二、三级定点医疗机构住院时,在职职工分别降低150元、300元、600元,退休人员分别降低30元、60元、120元。  变化七:职工医保参保人的缴费基数上下限更低了      此次将职工医保缴费基数上限,由上年度本市在岗职工月平均工资的300%,调整为上上年度本市全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%;下限由上年度本市在岗职工月平均工资的60%,调整为上上年度本市全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%。      与原标准相比,2022年12月缴费基数上限约下调9928元,下限约下调1905元。  变化八:职工大额医疗费用补助无需另行缴费,待遇不变      将原来的职工重大疾病医疗补助和职工补充医疗保险,合并为职工大额医疗费用补助待遇。      原《广州市社会医疗保险办法》规定用人单位职工基本医疗保险费率为8%,职工重大疾病医疗补助费率为0.26%,职工企业补充医疗保险费率为0.5%,三项合计8.76%。此次将用人单位职工基本医疗保险费率调整为6%,参保人无需缴纳职工大额医疗费用补助费,即可以按规定享受原有的重大疾病医疗补助和职工补充医疗保险待遇(原费率合计0.76%)。  变化九:明确退休延缴人员的缴费方式和筹资政策      退休延缴人员可自主选择按月或者一次性缴费,缴费基数按省规定执行,缴费标准为本市职工基本医疗保险用人单位费率。  变化十:异地就医待遇政策更加灵活      调整未按就医管理办法异地就医报销政策,以及生育保险待遇享受人员相关医疗费用报销政策,更加便捷利民。

2. 广州市社会医疗保险条例

第一章　总 则第一条　为规范社会医疗保险关系，维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律的有关规定，结合本市实际，制定本条例。第二条　本条例适用于本市行政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。第三条　本市建立与经济社会发展水平及参保人员基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体化、可持续的社会医疗保险制度。
　　本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险，按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。第四条　本市建立、完善包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，满足参保人员多层次的医疗保障需求。第五条　市、区、县级市人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入，提高参保人员的社会医疗保障水平。
　　市、区、县级市人民政府应当扩大社会保险经办机构服务网点的覆盖面，建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。第六条　市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，并组织实施本条例。
　　市发展改革、财政、卫生、民政、税务、教育、科技和信息化、公安、物价、食品药品、审计等有关行政管理部门应当按照各自职责协同实施本条例。第七条　本市社会保险经办机构负责社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常服务和对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理及业务指导等工作。
　　本市社会保险费征收机构负责社会医疗保险费的征收工作。第八条　街道办事处、镇人民政府、各类学校应当按照本条例第二十五条第二款和第三款的规定，协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。第九条　各级人民政府、社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、街道办事处、村民委员会、居民委员会应当加强对社会医疗保险知识的宣传，提高全民参加社会医疗保险的积极性，逐步实现社会医疗保险全覆盖。
　　本市报纸、广播、电视、互联网等媒体应当配合社会保险行政主管部门和社会保险经办机构开展社会医疗保险的公益宣传。第十条　本市社会保险监督委员会下设社会医疗保险公众咨询监督委员会，由人大代表、政协委员、医疗卫生专家、社会保险专家和参保人员、用人单位、工会组织的代表组成，运作经费由市财政予以保障。
　　市社会保险行政主管部门组织拟订本市社会医疗保险政策、规章时，应当征求社会医疗保险公众咨询监督委员会的意见，采纳其提出的合理意见。
　　社会医疗保险公众咨询监督委员会及其组成人员有权对社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会医疗保险基金财政专户管理机构、定点医疗机构和定点零售药店等单位执行社会医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督，并有权向有关行政管理部门提出工作建议。第二章　社会医疗保险待遇第十一条　本市职工应当参加本市职工社会医疗保险，享受相应的职工社会医疗保险待遇。其他符合国家规定条件的人员可以选择参加职工社会医疗保险。
　　退休人员在达到法定退休年龄时参加职工社会医疗保险累计达到本条例第十九条规定年限的，按照规定享受相应的职工社会医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以在缴费至规定年限后，享受相应的职工社会医疗保险待遇；未缴费至规定年限，但是具有本市户籍的，可以参加本市城乡居民社会医疗保险。第十二条　下列人员参加本市城乡居民社会医疗保险，享受相应的城乡居民社会医疗保险待遇：
　　（一）本市各类学校全日制在校学生；
　　（二）具有本市户籍的学龄前儿童、灵活就业人员、非从业人员、农村居民以及其他人员。第十三条　参保人员就医发生的医疗费用，由社会医疗保险基金和个人按照规定的比例共同分担。
　　前款规定的由社会医疗保险基金支付参保人员的医疗费用范围，应当符合下列规定：
　　（一）国家和省关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定；
　　（二）本市根据国家、省有关规定制定的医疗服务设施范围和支付标准以及急救、抢救期间所需药品范围的规定；
　　（三）社会医疗保险法律、法规的有关规定。

3. 广州市医疗保险规定

广州市人民政府令第193号      《广州市社会医疗保险规定》已经2022年10月25日市人民政府第16届22次常务会议通过,现予公布,自2022年12月1日起施行。      市 长:郭永航      2022年10月31日广州市社会医疗保险规定  第一条  为规范社会医疗保险关系,维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益,促进社会医疗保险事业的健康发展,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规,结合本市实际,制定本规定。  第二条  本规定适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、服务及其监督管理等活动。  第三条  市医疗保障行政管理部门主管社会医疗保险工作,并组织实施本规定。      医疗保障经办机构负责社会医疗保险的日常管理和服务工作。      社会保险费征收机构负责基本医疗保险费的征收工作,并对缴费单位办理申报和未按时足额缴费情况进行监督检查。      教育、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、退役军人事务等有关部门应当在各自职责范围内配合做好社会医疗保险工作,协同实施本规定。      街道办事处、镇人民政府应当协助医疗保障经办机构、社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民基本医疗保险的参保登记和征收等有关事务。  第四条  本市根据国家、省的规定设立和完善职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度以及职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等补充医疗保险制度,满足参保职工、城乡居民多层次的医疗保障需求。      本市行政区域内的用人单位可以自行建立单位补充医疗保险制度。  第五条  基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金,纳入社会保障基金财政专户。      职工基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险统筹基金和个人账户。      职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金按照规定设置支出项目。      市财政部门应当会同市医疗保障行政管理部门根据国家规定制定基本医疗保险基金的保值增值计划并组织实施。  第六条  本市行政区域内的用人单位应当为其职工参加本市职工基本医疗保险。      就业地或者户籍地在本市的灵活就业人员,符合国家、省规定的,可以参加本市职工基本医疗保险。      因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工,包括保留劳动关系人员、办理伤残退休手续人员,在本市领取伤残津贴的,参加本市职工基本医疗保险。      失业人员失业保险关系在本市的,领取失业保险金期间,参加本市职工基本医疗保险。  第七条  本市行政区域内的用人单位依法聘用、招用的港澳台居民,应当依法参加本市职工基本医疗保险。就业地或者居住地在本市,且办理港澳台居民居住证的灵活就业港澳台居民,可以按照规定参加本市职工基本医疗保险。      依法获得相关就业证件和外国人居留证件并在本市合法就业的外国人,按照国家规定参加本市职工基本医疗保险。  第八条  未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他保障的下列人员,参加本市城乡居民基本医疗保险:      (一)在本市行政区域内的中小学校、高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等各类学校就读的全日制在校学生;      (二)本市户籍人员;      (三)在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》的持有人;      (四)居住地在本市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民;      (五)其他符合规定的人员。  第九条  本市行政区域内的用人单位应当依法为其职工向社会保险费征收机构办理职工基本医疗保险缴费及变更手续。      灵活就业人员和退休延缴人员自行到社会保险费征收机构办理职工基本医疗保险缴费及变更手续。  第十条  参加城乡居民基本医疗保险的人员,可以到街道办事处、镇人民政府或者就读的高等学校、中等职业技术学校、技工学校、科研院所办理城乡居民基本医疗保险参保登记及变更手续。      参加城乡居民基本医疗保险的人员,应当在规定时间内办理参保缴费手续,并按照医保年度足额缴纳城乡居民基本医疗保险费。      上一医保年度已参加城乡居民基本医疗保险的人员在新医保年度不需要重新办理参保登记手续,在其缴纳新医保年度城乡居民基本医疗保险费后,保险关系自动延续。      医保年度内,具有以下情形的城乡居民,可以在当年度内参保缴费:      (一)中止职工基本医疗保险关系的人员;      (二)本市行政区域外转入本市就读的全日制学生;      (三)新出生婴儿;      (四)新迁入户人员;      (五)新增的医疗救助对象;      (六)退役士兵;      (七)刑满释放人员;      (八)经医疗保障经办机构审核确认需要在当年度内参保缴费的其他人员。  第十一条  本市行政区域内的用人单位应当按月足额缴纳职工基本医疗保险费,并代扣代缴职工个人应当缴纳的职工基本医疗保险费。      灵活就业人员缴纳职工基本医疗保险费的,应当自行按月足额缴纳;退休延缴人员缴纳职工基本医疗保险费的,应当自行按月或者一次性足额缴纳。      职工基本医疗保险的参保人员同步参加职工大额医疗费用补助。  第十二条  停止缴纳职工基本医疗保险费的次月起,停止享受职工基本医疗保险统筹待遇和职工大额医疗费用补助待遇,停止计入个人账户资金,但个人账户余额可以继续使用。      本市行政区域内的用人单位未按照规定为职工参加职工基本医疗保险或者未按时足额缴纳职工基本医疗保险费,从应当按照规定参保的次月或者未按时足额缴费的次月起,在3个月内足额补缴应缴费用和滞纳金的,补缴医保费对应期间的职工基本医疗保险统筹待遇和职工大额医疗费用补助待遇,由职工基本医疗保险统筹基金予以补付;超过3个月补缴应缴费用和滞纳金的,职工基本医疗保险统筹基金不补付职工基本医疗保险统筹待遇和职工大额医疗费用补助待遇。      用人单位按照前款规定补缴后,累计参保职工的本市累计缴费年限,参保职工的个人账户按照补缴医保费对应期间适用的个人账户计入标准补计入资金。      灵活就业人员和退休延缴人员个人未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的,不予补缴。国家、省另有规定的,从其规定。  第十三条  职工基本医疗保险累计缴费年限或者本市累计缴费年限未达到规定年限的社会申办退休人员,不足规定年限应缴纳的职工基本医疗保险费,扣除单位按照原规定计缴、计发部分后的剩余部分,按照以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助:本市养老保险缴费年限(含本市视同养老保险缴费年限,以及本市行政区域内的中央、省属单位在省社会保险经办机构参加养老保险的缴费年限及视同缴费年限)满25年的,由政府专项资金一次性全额资助缴纳;满20年不满25年的,由政府专项资金资助缴纳50%,本人缴纳50%;不满20年的,由本人全额缴纳。计算养老保险缴费年限的截止时间,以其办理领取基本养老金手续的所在原独立统筹区启动实施医疗保险制度时点的上月确定,截止时间具体如下:花都区截至2006年2月,番禺区截至2003年4月,从化区截至2005年12月,增城区截至2005年11月,本市其他区截至2001年11月;广州铁路(集团)公司截至2004年9月。      具有本市户籍,年满50周岁的男性、年满40周岁的女性失业后再就业并在新单位退休的人员,退休时应当由个人缴纳的职工基本医疗保险费由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。      经市组织、人力资源和社会保障行政管理部门批准从市外调入本市的人员,经批准安置在本市的军队转业干部、复员干部、退伍义务兵、转业士官、干部随军家属等人员,其从异地转入的养老保险缴费年限(含视同缴费年限)计入政府资助年限计算。      参保人员参加职工基本医疗保险的政府资助资金,按参保人员在本市行政区域内工作时间最长单位的隶属关系,由同级财政全额承担。  第十四条  职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险的具体缴费基数、筹资标准由市医疗保障行政管理部门会同市财政部门另行制定,并报市人民政府批准后实施。  第十五条  职工基本医疗保险参保人员享受职工基本医疗保险统筹待遇和个人账户待遇。职工基本医疗保险统筹待遇包括住院待遇、门诊特定病种待遇和普通门诊待遇。      职工基本医疗保险参保人员,同步享受职工大额医疗费用补助待遇。      城乡居民基本医疗保险参保人员享受城乡居民基本医疗保险统筹待遇,包括住院待遇、门诊特定病种待遇、普通门诊待遇以及生育医疗待遇。      城乡居民基本医疗保险参保人员,同步享受城乡居民大病保险待遇。  第十六条  职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金支付住院、门诊特定病种、普通门诊基本医疗费用,应当符合基本医疗保险的药品、医用耗材、医疗服务项目等目录、支付范围和支付标准的相关规定。      城乡居民基本医疗保险基金支付生育相关医疗费用,应当符合生育保险的药品、医用耗材、医疗服务项目等目录、支付范围和支付标准的相关规定。      职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金不予支付的范围按照国家、省的规定执行。第十七条  职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险的具体待遇标准及办法另行制定。      参保职工个人账户的计入标准和管理等按照省的规定执行。  第十八条  参保人员达到法定退休年龄时,职工基本医疗保险累计缴费年限和本市累计缴费年限均达到规定年限的,经医疗保障经办机构核准后,从达到法定退休年龄次月起享受退休人员的职工基本医疗保险待遇。      参保人员达到法定退休年龄时,职工基本医疗保险累计缴费年限或者本市累计缴费年限未达到规定年限,选择按月缴费至规定年限的,在延缴期间按在职人员标准享受职工基本医疗保险统筹待遇;选择一次性缴费至规定年限的,从缴费次月起享受退休人员的职工基本医疗保险待遇。      参保人员未达到法定退休年龄,从其他统筹地区到本市就业,按照国家、省的规定转移职工基本医疗保险关系至本市的,在各统筹地区参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算为累计缴费年限。      原参加本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的缴费年限计算为职工基本医疗保险本市累计缴费年限。      军人服现役年限视同职工基本医疗保险本市累计缴费年限,与入伍前和退出现役后参加本市职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。      累计缴费年限包括本市累计缴费年限和其他统筹地区累计缴费年限。  第十九条  参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药,应当出示有效的基本医疗保险凭证,并配合定点医疗机构、定点零售药店进行身份核对。在费用结算前未出示有效的基本医疗保险凭证的,就医、购药所发生的费用全部由参保人员自行承担。  第二十条  经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保人员,可以自主选择本市任一提供住院服务的定点医疗机构就医。      参保人员应当配合定点医疗机构执行卫生健康行政管理部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准但不按照规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用,职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金不予支付。  第二十一条  参保人员每次住院的基本医疗费用,起付标准以上费用由职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金按照规定支付,起付标准以下费用由参保人员负担。      定点医疗机构按照临床转院标准为参保人员办理转院的,参保人员的起付标准费用按一次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的,参保人员须在转入医院补交起付标准费用差额;低于转出医院的,不需另付起付标准费用。  第二十二条  已参加城乡居民基本医疗保险的人员,在医保年度内参加职工基本医疗保险的,从职工基本医疗保险缴费次月开始享受相应的职工基本医疗保险待遇,在享受职工基本医疗保险待遇期间不再享受城乡居民基本医疗保险待遇。      参保人员在医保年度内所参加的基本医疗保险发生变更的,按照参加不同基本医疗保险期间发生的医疗费用分别计算,并分别累计年度最高支付限额。      参保人员在住院期间所参加的基本医疗保险发生变更的,定点医疗机构应当为其办理医疗费用分段结算,医疗待遇标准按照办理结算时应享受的有关标准计算,其起付标准费用按照入院时所参加的基本医疗保险只计算一次,并由医疗保障经办机构对定点医疗机构分别计算住院人次。第二十三条  参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药发生的医疗费用,由医疗保障经办机构根据医疗费用结算标准及结算方式与定点医疗机构、定点零售药店结算。      前款规定的医疗费用结算标准,由市医疗保障行政管理部门根据经济社会发展水平、医疗服务价格变化、医疗技术发展水平和基本医疗保险基金结余等情况制定并适时调整;医疗费用结算方式和办法,由市医疗保障行政管理部门会同市财政部门、市卫生健康行政管理部门另行制定。  第二十四条  参保人员跨年度连续住院、进行门诊特定病种治疗的,其上年度发生的医疗费用原则上转到新年度结算;参保人员需分年度累计医疗费用的,由定点医疗机构向医疗保障经办机构申请分段结算。职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金的起付标准按照入院或者开始治疗时当年度的标准计算。  第二十五条  本规定下列用语含义如下:      (一)医保年度,是指每年1月1日至12月31日。      (二)退休延缴人员,是指达到法定退休年龄时职工基本医疗保险累计缴费年限或者本市累计缴费年限未达到规定年限,选择继续缴纳职工基本医疗保险费的人员。      (三)社会申办退休人员,是指参加职工养老保险的非在职人员,达到法定退休年龄后,经核准在本市行政区域内的社会保险经办机构按月领取职工养老保险基本养老金的退休人员。      (四)门诊特定病种待遇,是指参保人员按照规定在门(急)诊就医,发生的符合医疗保障行政管理部门公布的疾病或者特定治疗项目及相关准入标准,并属于对应目录的医疗费用,由职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金按照规定的比例支付。      (五)普通门诊待遇,是指参保人员按照规定在门(急)诊就医,发生的未按照门诊特定病种享受待遇的医疗费用,由职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金按照规定的比例支付。      (六)基本医疗费用,是指属于国家、省基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录、支付范围和支付标准的医疗费用,但不含个人按照规定比例先自付的费用以及超限额标准的费用。第二十六条  本规定自2022年12月1日起施行。《广州市社会医疗保险办法》(广州市人民政府令第123号)同时废止。

4. 广州城镇医疗保险细则

第一条 （立法目的和依据） 为进一步建立和完善本市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，减轻城镇居民医疗费用负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号）以及本市基本医疗保险的有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 （适用范围） 本办法适用于本市医疗保险统筹区域内的下列人员（以下统称“城镇居民”）: （一）在本市中小学校、各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（以下统称“在校学生”）。 （二）具有本市城镇户籍的下列居民：学龄前儿童及未满16周岁的其他非在校人员（以下统称“未成年人”）；男年满16岁至60岁、女年满16岁至55岁的非从业人员（以下统称“非从业居民”）；男年满60岁以上、女年满55岁以上、不能按月享受养老待遇的人员（以下统称“老年居民”）。 第三条（原则） 建立本市城镇居民基本医疗保险（以下统称“居民医疗保险”）制度遵循公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应以及与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则；基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。 第四条（组织实施） 市劳动保障行政部门主管本市居民医疗保险工作，负责本办法的组织实施。 市、区劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理居民医疗保险事务。 市、区发展改革、财政、物价、民政、卫生、教育、食品和药品监督、公安、工会、残联等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。 第五条 （保险年度） 居民医疗保险以当年10月1日至次年9月30日为一个保险年度（以下统称“年度”）。 第六条 （参保办法） 首次申请参加居民医疗保险的人员应携带有效身份证件及社会保险经办机构要求的资料，入托幼机构的未成年人、在校学生由相应的托幼机构或学校到所在地的区社会保险基金管理中心办理参保登记手续；其他居民到街道劳动保障服务机构办理参保登记手续。 已参加居民医疗保险的人员在新年度不需重新办理参保登记手续，其居民医疗保险关系自动延续；需变更参保资料或停止参加居民医疗保险的，由托幼机构、学校或个人回原参保登记部门办理。 第七条 （缴费标准及资助责任） 居民医疗保险费按以下标准和办法筹集： （一）未成年人及在校学生的缴费标准为100元/人·年，其中，由个人缴纳20元/人·年，各级政府资助80元/人·年。 （二）非从业居民的缴费标准为600元/人·年，其中，由个人缴纳550元/人·年，各级政府资助50元/人·年。 （三）老年居民的缴费标准为800元/人·年，其中，由个人缴纳300元/人·年，各级政府资助500元/人·年。 第八条 （资助费用） 各级政府资助城镇居民医疗保险费的资金纳入每年财政预算。各级政府分担资助资金的比例由各级财政部门另行商定。 纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、重度残疾的未成年人、丧失劳动能力的重度残疾人，个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。具体办法由市民政部门会同市残联另行制定。 用人单位可对其职工供养的直系亲属缴纳的医疗保险费给予适当补助，所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。具体补助标准由用人单位按有关规定确定。 第九条 （居民医疗保险费征收） 居民医疗保险费按年度缴费标准一次性足额征收。新增参保人员应当按年度缴费标准缴纳居民医疗保险费。 居民医疗保险费个人缴纳部分由社会保险经办机构征收。首次参保人员的居民医疗保险费于办理参保登记的次月征收；原已参保的人员新年度的居民医疗保险费于每年9月征收。 社会医疗救助金资助缴纳的居民医疗保险费由民政部门代缴。 各级政府资助居民医疗保险费的资金由市财政部门于每年6月和12月按当期应资助资金统一划入居民医疗保险基金财政专户，各级财政资助资金划拨办法由市财政会同市劳动保障部门另行制定。 第十条 （医疗待遇范围） 参加居民医疗保险并按规定缴纳居民医疗保险费的人员（以下统称“参保人员”）享受疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院、门诊特定项目和指定慢性病医疗待遇。未成年人及在校学生另享受普通门诊医疗待遇。 第十一条（享受待遇起止时间） 按居民医疗保险年度参保缴费的人员，从当年10月1日开始享受居民医疗保险待遇；年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开始享受居民医疗保险待遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。 新生儿在出生后3个月内办理参保缴费手续的，从出生时开始享受相应的医疗待遇；超过3个月办理参保缴费手续的，从缴费次月开始享受相应的医疗待遇。 第十二条 （住院及门特基本医疗费起付标准） 居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目基本医疗费的起付标准（以下统称“起付标准”），参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定，按以下标准执行： （一）未成年人及在校学生按在职职工起付标准的50%执行； （二）非从业居民按在职职工起付标准执行； （三）老年居民按退休人员的起付标准执行。 第十三条 （住院及门特基本医疗费支付比例） 参保人员住院及门诊特定项目的基本医疗费用，属起付标准以上、年度最高支付限额以下对应的部分，由居民医疗保险基金按如下比例支付：首次参保缴费的按三级医院50%、二级医院60%、一级医院70%的比例支付；连续两年及以上缴费的按三级医院60%、二级医院70%、一级医院80%的比例支付。 年度中断缴纳居民医疗保险费后重新缴费的，视同首次缴费。 第十四条 （指定慢性病医疗待遇） 指定慢性病基本医疗费用，居民医疗保险基金按照本市城镇职工基本医疗保险规定的范围及标准支付。 第十五条 （普通门诊医疗待遇） 未成年人及在校学生到本市指定的社会保险定点医疗机构就医，每诊次普通门（急）诊基本医疗费用，由居民医疗保险基金按以下办法支付： （一）起付标准：社区卫生服务机构30元/诊次、一级医院40元/诊次、二级医院50元/诊次、三级医院60元/诊次。 （二）起付标准以上的基本医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例支付：社区卫生服务机构70%、一级医院60%、二级医院50%、三级医院40%。 居民医疗保险基金对未成年人及在校学生普通门（急）诊基本医疗费用的最高支付限额为300元/人·月。 第十六条 （年度基金最高支付限额） 参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍。 第十七条 （居民医疗保险基金的支付范围） 居民医疗保险基金支付参保人员基本医疗费用的范围，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。 参保人员符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及本办法规定的标准执行。 第十八条 （就医管理及费用结算） 参保人员的就医管理及医疗费用结算、支付等办法，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。 第十九条（社会医疗救助） 因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受居民医疗保险待遇后，可申请社会医疗救助。具体办法由市民政部门另行制定。 第二十条（缴费及待遇标准调整） 当居民医疗保险基金出现收支不平衡时，通过调整居民医疗保险缴费标准及医疗待遇标准等方式解决。 居民医疗保险缴费标准及医疗待遇标准的调整，由市劳动保障和财政部门根据居民医疗保险基金收支节余情况拟定，经省劳动保障、财政部门审核后，报市人民政府批准后实施。 第二十一条 （基金统筹及管理） 居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列帐，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。在居民医疗保险基金出现超支的情况下，与职工基本医疗保险基金调剂使用。 居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。 第二十二条 （基金监督） 政府有关部门依据各自职能对居民医疗保险基金的筹集、使用和管理进行监督。 第二十三条（缴费年限计算） 居民医疗保险参保人员的参保缴费年限，不计算本市城镇职工基本医疗保险的参保缴费年限。 第二十四条（实施细则） 市劳动保障部门根据本办法制定实施细则。 第二十五条（独立统筹区） 番禺、花都区和从化、增城市可参照本办法制定居民医疗保险办法，报广州市人民政府批准后施行。

5. 广州职工医疗保险新政

广州职工医疗保险新政：
如果以前是定点过大医院的职工，暂时可以继续在大医院看，不过报销比例只有45%，没有转诊优惠（10%）。
原来没有定点过任何一家医院的，如果定了小的，在小点看报销是80%，经小点再转诊到大点，报销比例是55%、如果不经转诊，直接到大医院看，报销是45%、
自2015年4月1日起，参保人普通门诊统筹选点、改点、转诊具体操作如下：
（一）办理选点
定点医疗机构为参保人员办理医疗保险业务时，应核查其参保身份和就医凭证。参保人员应选择2家定点医疗机构作为其普通门诊统筹就医选定定点医疗机构，其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构（以下简称小点），1家为其他医疗机构（以下简称大点）指定专科医疗机构不受选点限制。
1、在2015年3月31日前已选大点而未选小点的参保人员，仍可在大点记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，且在选定小点前不可变更大点。
2、2015年4月1日起，新办0理选点手续的参保人员必须选定小点后方能办理选定大点的选点手续。
（二）选点确认
参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。
（三）改点
在一个社保年度内，参保人员未在原选定的定点医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可到拟改选的定点医疗机构或医疗保险二级经办机构办理改点手续。
参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，在1个社保年度内原则上不予变更选点。但如参保人员发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或因定点医疗机构资格变化等情形需变更选点的，可到医疗保险二级经办机构办理变更手续。
选点变更即时生效，参保人员可按规定在新选定的定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇。
（四）转诊
小点确认参保人员需转诊至大点或指定专科定点医疗机构就医的，应在医疗保险信息系统医院端门诊管理-门诊转诊管理菜单办理转诊操作。大点或指定专科定点医疗机构按常规为上述参保人员办理转诊后普通门诊就医结算，无需进行转入确认操作。

6. 广州市城镇职工基本医疗保险试行办法

第一章　总则第一条　为建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗，根据《中华人民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。第二条　本办法适用于本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。
　　本办法不适用于外国籍人员及港、澳、台人员。法律法规另有规定的，从其规定。第三条　基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。第四条　基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。第五条　市劳动保障行政部门主管本市社会医疗保险工作，负责本办法的组织实施。
　　区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。
　　市、区、县级市劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。
　　财政、地税、物价、卫生、药监、工商、审计、民政、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。第二章　医疗保险费的征缴第六条　用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
　　用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。第七条　在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。
　　在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项月平均数超过上年度本市职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60％的，以上年度本市职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。
　　在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。
　　国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照上年度本市职工月平均工资的60％为缴费基数代职工缴纳。第八条　用人单位应当为本单位的每个退休人员一次性缴交标准为上年度本市职工年平均工资75％的过渡性基本医疗保险金，视同缴交10年基本医疗保险费。
　　对于在本单位工作不满10年退休的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计缴过渡性基本医疗保险金。按10年计算，属于此范围的合同制职工不满10年退休所剩余的年限应当缴纳的过渡性基本医疗保险金，由其自行缴交；对于离法定退休年龄尚有10年，但在此期间解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计发过渡性基本医疗保险金。本款所指的过渡性基本医疗保险金一年的缴纳或者发放标准，为上年度本市职工年平均工资的7．5％。
　　用人单位一次性缴交过渡性基本医疗保险金确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按年或者按月分期缴交，比例分别为上年度本市职工年或者月平均工资的7．5％。分期缴交年限最长不超过10年。第九条　本办法实施后，计算新增退休人员的过渡性基本医疗保险金时，可以按其本人已缴纳基本医疗保险费的年限相应抵减。第十条　养老保险缴费年限（含视同缴费年限，下同）在本办法实施前满25年的社会申办退休的人员，其过渡性基本医疗保险金由各级政府设立的专项资金资助缴交；满20年不满25年的，由政府专项资金资助50％，本人缴交50％；不满20年的，其过渡性基本医疗保险金全部由本人缴交。如本人足额缴交过渡性基本医疗保险金有困难的，可以缴交50％，只享受住院和门诊特定项目的基本医疗保险待遇。第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，免予征收个人所得税。

7. 广州基本医疗保险政策

2017年医保新政策1：2017年基本实现医保全国联网人社部13日下午就中国政府获国际社会保障协会“社会保障杰出成就奖”召开新闻吹风会。针对异地就医住院费用直接结算工作进展，人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波13日表示，人力资源社会保障部、财政部日前已联合印发文件，目标任务是2016年底基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作;2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。2017年医保新政策2：异地就医已经取得两个重大突破在回答记者有关提问时说，相关负责人表示，为了做好异地就医住院费用直接结算这个工作，人社部成立了专题工作小组，制定了工作方案，明确任务、倒排时间，集中攻关，目前取得一些重大突破，主要表现在两个方面：12月9日，人社部、财政部联合印发了《关于做好基本医疗跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》。这就是人社部发2016年120号。文件明确了目标任务、基本原则、主要政策、结算模式、经办规程、部级平台和省级平台责任，还有信息系统的建设等一些重大问题。上周，国家异地就医结算系统通过了初步验收。这标志着这项工作从政策决策、系统建设正式转向政策落实和系统部省对接试运行的这一阶段。同时，加强京津冀、上海、广东等地方调度，督促今年各地必须要实现省内的跨异地就医医保结算，并且与部级系统进行对接，做好准备。2017年医保新政策3：2017年底实现合规人员异地就医费用直接结算究竟什么时候才能实现异地就医费用的直接结算，人社部也给出了答案：2016年基本实现全国联网，这是一个关键词。启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用的直接结算，这里面一个关键词是“启动”。另外是跨省异地安置的退休人员，不是所有的退休人员。2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用的直接结算，不是说2016年底就能完成，是2016年底启动，2017年能够解决异地安置退休人员的医疗费用直接结算。2017年医保新政策4：2017年居民医保参保缴费政策一是个人缴费标准将作适度调整。随着医疗消费水平提高，国家逐年增加了居民医保的财政补助资金，2017年的个人缴费标准也将适当提高。缴费标准为学生和少年儿童60元、年满60岁的老年居民100元、其他未就业城镇居民300元，分别提高10元、30元和100元。低保对象、残疾人员、“三无”人员个人仍不用缴费。二是新生儿医疗费实现“追溯”报销。新政策规定，新生儿自出生之日算起，90天内(含90天)缴费参加居民医保，其自出生之日起发生疾病住院的医疗费用可按规定由医保基金给予支付。三是门诊约定机构不可“擅自绑定”。从2017年1月1日起，参保居民只需在首次门诊就诊时持《医疗证》到选定的门诊约定机构办理约定手续，就可以按规定享受门诊统筹待遇。不用事先办理约定手续，门诊约定机构也不得违背参保居民意志进行“擅自绑定”操作。2017年医保新政策5：2017医保报销一、2017年大病医保报销范围1.恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。2.重症尿毒症门诊血透腹透治疗。3.肾移植后的抗排异治疗。4.精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。需要注意的是，以下几种情况不在大病医保的报销范围内：1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的;3.因本人违法造成伤害的;4.因责任事故引起食物中毒的;5.因自杀导致治疗的(精神病发作除外);6.因医疗事故造成伤害的;7.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。二、2017年大病医疗保险比例1.起付线：2万元。超过2万元，可经由大病医保报销。2.起付线以上，大病医保报销比例为：1)2万元—5万元：大病医保按照50%报销;2)5万元—10万元：大病医保按照60%报销;3)10万以上的：大病医保按照70%报销。3.年度报销封顶线：30万。三、2017年大病医保报销流程1.大病医保报销所需材料1)参保人身份证;2)参保人医保证或医保卡;3)医疗费用结算清单原件及复印件。2.大病医保报销流程1)参保人员需携带上述材料前往当地定点医院医保科填写相关表格进行初审;2)定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核;3)最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放大病医保报销款。四、2017年大病医保报销年限恶性肿瘤的首次确诊或复发之日起最多两年，其中恶性肿瘤中草药治疗可享受5年。对比往年，2017年大病医保新政策有哪些变化呢?其变化主要体现在以下几方面：1.降低起付标准：起付标准由2万元降低到1.8万元。2.提高报销比例：其中参加一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例由60%提高到65%;参加二档缴费的成年居民支付比例由50%提高到55%。3.超限补贴提高：职工医保参保人按90%报销;居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销，二档缴费的成年居民按70%报销。4.大额补贴提高：职工医保参保人按75%报销;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销;二档缴费的成年居民按50%报销。5.儿童免费接种疫苗：满4周岁儿童免费接种第二剂次水痘疫苗。2017年医保新政策相关问答一、医保卡账户里的钱怎么用大家都知道，职工医保一般分为个人账户和统筹账户，这二者分别怎么使用呢?个人账户可支付以下费用：1.定点零售药店购药费用，门诊、急诊医疗费用;2.用于本人购买商业保险、意外伤害保险等;3.基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费;4.超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例承担个人应付费用;5.个人账户不足支付部分时由本人支付。统筹基金主要支付以下费用：1、住院治疗的医疗费;2、恶性肿瘤放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费;3、急诊抢救后收入住院治疗的病人，其住院前留观七日内的医疗费用。二、医保报销范围1、医保卡的报销是只限于在指定医院因疾病和部分意外所造成的住院以上的医疗费用。报销公式为：(总费用-门槛费-自费-超支费用)*(75+年龄*0.2)%，正常情况下，实际报销比例在20～60%不等。自费药是不予报销的、乙类药品报销80%的，床位费有限额，按规定的一些检查费和诊疗费也不能报销。2、医保卡的报销额度是当地社平工资的4倍(1年内的累计值)。3、医保卡里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用，但不属于报销范畴，因为医保卡里的钱就是医保个人帐户的钱。4.大病保险报销参保人员患大病后，在市医保定点医疗机构发生的、符合本市医保规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。即，报销金额=自负部分×50%三、医保卡报销比例人社部今年7月公布了《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》，我国要将职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。四、医保卡的新用途1、可当身份证使用2015年10月1日，刑法修正案(九)将社保卡纳入依法可用于证明身份的证件范围。凡伪造、变造、买卖社会保障卡的行为，依法追究其刑事责任;凡使用伪造、变造或盗用他人社会保障卡的行为，依法追究其刑事责任。2、部分省市可用于健身今年下半年，山东、重庆、江苏部分省市，职工本人可使用个人账户余额，在健身场馆开展健身活动。但不得用于购买食品、衣物、健身器械或套取现金等。五、使用医保卡需注意1、禁止套现任何单位、个人均不得违反医保卡的使用范围和要求，严禁套取现金。2、部分省市医保卡可全家人用今年下半年起，部分省市，如浙江全省、广州市，医保个人账户历年结余资金可用于支付职工基本医疗保险参保人员配偶、子女、父母等近亲属的医疗保障费用，实现家庭成员之间共济互助。3、以下情况医保不予支付在非定点医疗结构就诊或非定点零售药店购药的(急诊除外);因本人打架斗殴、吸毒或其他违法行为造成自身伤害的;因酗酒、自杀、自残等原因进行治疗的;因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;以及根据国家或当地规定应当由个人自付的情况。六、怎么查询医保卡余额参保人员可拨打12333社保咨询电话或通过中行储蓄所、市区定点医院、药店等方式查询医保个人账户余额情况。
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8. 广州市城镇职工基本医疗保险政策

四.医保待遇医保门诊报销比例参保人可按什么比例进行记账报销？政策规定门诊统筹基金对参保人符合规定的基本医疗费用，按如下比例进行记账报销：人员类别与项目统筹金支付比例统筹金最高支付额社会卫生服务机构或指定基层医疗机构（点击查看：广州各区医保定点医院一览表）其他医疗机构(含指定专科定点机构)（点击查看：专科门诊就医不受选点限制的医疗机构）在职职工65%50%每人每月300元，当月有效，不累计退休人员灵活就业人员55%40%外来从业人员提醒：社区机构报销高15个百分点●普通门诊统筹金支付范围普通门诊统筹金支付参保人的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。●普通门诊统筹待遇1.普通门诊待遇是指门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门、急诊医疗待遇。2.参保人享受普通门诊待遇的起止时间：享受城镇职工基本医疗保险统筹待遇或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的人员，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受城镇职工基本医疗保险统筹待遇或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。3.普通门诊待遇标准：参加普通门诊统筹的人员（以下统称“参保人”）按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：（1）参加城镇职工基本医疗保险的人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构60%、其他医疗机构50%的比例支付；参加灵活就业人员医疗保险的人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构50%、其他医疗机构40%的比例支付。（2）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。（3）参保人患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，不得重复享受普通门诊统筹待遇。【重要提醒】（1）参保人享受普通门诊统筹待遇，时间上与享受基本医疗保险统筹待遇同步。即可享受基本医疗保险统筹待遇的，同时可享受普通门诊统筹待遇；停止享受基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。以灵活就业人员为例，在基本医疗保险等待期内，普通门诊统筹待遇也暂时没有，需在等待期满后方可开始。（2）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。（3）门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的自负部分，普通门诊统筹基金不再支付。报销范围需符合专门目录政策规定是，普通门诊统筹金支付范围，要符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定的普通门诊基本医疗费用。市劳动保障行政部门已在“广州市医疗、工伤及生育保险药品、医疗服务设施和诊疗项目目录”(简称“三个目录”)的基础上，确定普通门诊统筹基金支付的药品、诊疗项目(含一次性医用材料)目录范围。具体目录可查：广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录【特别提醒】(1)参保人在选定医院普通门诊使用“普通门诊目录”范围内的项目，门诊统筹基金可按规定给予支付；使用非“普通门诊目录”范围内的项目由参保人自负。(2)属于乙类的项目，个人仍需按规定先支付“乙类先自付费用”，再按规定比例结算。(3)普通门诊统筹金支付部分，不纳入城镇职工医保参保人基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助金累计范围。城镇职工医保参保人普通门诊统筹自付部分不纳入职工补充医疗保险基金支付前自付累计范围。相关问答：问：是否需每月用完300元限额的普通门诊统筹最高待遇？答：政策规定，普通门诊统筹金最高支付限额每人每月300元。当月有效，不滚存、不累计。虽然增加了普通门诊统筹待遇，但无论是定点医疗机构还是参保人都应该坚持因病施治、合理治疗的原则，不能滥用医保资源，否则一经医保管理部门查出，将按政策规定予以处理。问：参保人看普通门诊，大医院和小医院的报销差距只有一成，这能起到引导病人去社区或基层医院看小病的作用吗？答：确实二者拉开的档次不是很大。实践告诉我们，患者需要去大医院看病时，必须考虑到不能让他们有太多的个人负担。在引导和保障之间需要作一个平衡。问：目前社会上还存在医保卡七八折套现的现象，如果《办法》实施，会不会导致更多人套现？另外，为了报销更多，现在还存在分解住院情况，普通门诊这块今后会不会也出现分解门诊？答：现在正规医院基本上不存在医保卡套现现象了，相关部门也加大了打击力度。而如果分解门诊，为了一个小病要跑很多次医院，估计患者也不乐意。当然不排除个别空余时间比较多的老人这么干，但不会成为主流。
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