呼吸机相关性肺炎的预防

1. 呼吸机相关性肺炎的预防

呼吸机相关性肺炎的预防
作者:王筱宏 来自：呼吸内科  时间：2010-1-13
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。为接受机械通气患者最常见的医院内感染。其发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。加强预防可能是控制该病流行、降低病死率的最重要措施。
危险因素
明确误吸、COPD、应用抗酸药物或H2受体阻滞剂、平卧位、昏迷、胃肠营养、经鼻胃管、再次插管、气管切开、患者转运、ARDS、既往应用抗生素、年龄> 60岁、颅脑损伤、颅内压监测装置
发病机制
改变胃排空及胃液pH值的药物、有生物膜的装置(气管插管, 鼻胃管)、既往应用抗生素、宿主因素(免疫抑制, 烧伤)、感染控制措施不够(洗手, 隔离衣, 手套)、药物溶液及呼吸治疗装置污染、医务人员不足、经胸种植原发性菌血症等因素导致消化道细菌定植、胃肠道细菌移位、细菌误吸
预防措施
口咽部和上消化道细菌定植：
保持口腔卫生，包括：1、选择性的消化道脱污染 2、更重要的是减少机械通气时间，降低和缩短机械通气时间 3、避免鼻腔插管而选择口腔插管，两者效果大致一样，但VAP发生率却相差一倍。
防止口咽部分泌物的吸入：
1、半卧位的体位，床头抬高30～45度。2、鼻饲时调整进食速度与量，避免返流，防止误吸，或采用较新插管，使能够达到幽门而减少返流机会。3、声门下吸引，清除气囊上方分泌物。
保护胃粘膜的特性：
1、尽可能的给予肠内营养，保护胃粘膜的特征。2、使用胃粘膜保护剂，预防消化道出血 3、对于重症患者，要保持抗休克及低氧血症与降低VAP发生率的平衡，目前使用硫糖铝来预防应激性溃疡的发生。
减少外源性污染：
1、洗手 医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄球菌的定植，医务人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达10～10CFUcm，若不洗手就接触别一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP，而严格、正确的洗手可以明显减少约20-30%的院内感染机会。 
2、严格无菌吸痰  掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。呼吸机上的管道、接头每隔48 h更换一次。协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。
3、保护性隔离  将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣。
4、加强机体免疫防御功能 全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。
5、减少吸入 减少管路更换频率、呼吸机管路的更换频率不影响VAP发生率，一般每周更换一次。
6、警惕湿化装置 常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播, 造成耐药细菌感染的爆发流行，因此应及时清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理。人工鼻(HME)能够在很大程度上减少冷凝水的聚集，降低VAP的危险。

2. 呼吸机相关性肺炎的预防

您好：
问题分析与指导：保持口腔卫生。防止口咽部分泌物的吸入：1、半卧位的体位，床头抬高30～45度。2、鼻饲时调整进食速度与量，避免返流，防止误吸，或采用较新插管，使能够达到幽门而减少返流机会。3、声门下吸引，清除气囊上方分泌物。保护胃粘膜的特性：1、尽可能的给予肠内营养，保护胃粘膜的特征。2、使用胃粘膜保护剂，预防消化道出血。减少外源性污染：1、洗手2、严格无菌吸痰  掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。呼吸机上的管道、接头每隔48 h更换一次。协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。3、保护性隔离  将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。4、加强机体免疫防御功能 全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。5、减少吸入 减少管路更换频率。6、警惕湿化装置 常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播, 造成耐药细菌感染的爆发流行。
希望对您有所帮助，祝您身体健康!

3. 如何预防呼吸机相关性肺炎？

呼吸机相关肺炎(ventilater associated pneumonia，VAP)是指施行人工机械通气治疗(mechanical ventilation，MV)48h以上并发的肺部感染，或原有肺部感染行MV治疗48h以上又发生新的肺部感染，并经病原学证实［1］。有研究表明，持续进行机械通气的患者VAP的风险是其他患者的6～21倍，在ICU发生率约9%～45%。在美国，院内感染性肺炎是院内感染死亡的首要原因。VAP使血液感染的发生率增加2倍，应用呼吸机的平均时间增加7倍，重症监护平均时间延长2～5倍，平均住院日延长2倍［2］。因此，VAP引起了广大医务工作者的重视，下面就其预防、监测及护理进行综述。
　l  VAP的感染因素

　　1．1  病原菌在上呼吸道和胃内的定植  研究表明，VAP的发生是存在于胃腔内的定植菌逆向定植于口咽部，再经吸入进入下呼吸道导致肺部感染的内源性感染［3-4］。正常情况下。由于胃酸的作用。胃内几乎无菌。但在ICU由于经常使用H2受体阻滞剂或抗酸剂以防止应激性溃疡的发生，可导致胃液pH值上升，某些病原菌得以在胃内寄生，主要是革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌等。病原体通过各种方式被吸入后可与气道粘膜上皮细胞发生粘附。

　　1．2  气管插管的直接影响  气管插管损伤气道上皮，刺激气道分泌，使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进入下呼吸道。气管导管的套囊对血管壁的压迫，使气管软骨间的血流被阻断并导致气管粘膜损伤，影响其清除能力。由PVC材料制成的气管导管，细菌易在其表面粘附增殖，大量分泌胞外多糖，形成气管导管表面生物膜(biofilm，BF)［5］。BF中的细菌可间歇性向气管内释放，成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源［6］。余加林［7］对25例气管导管进行扫描电镜检查。发现96%的导管均有部分细菌的定植，84%的导管壁具有被膜的细菌覆盖，从而推测具有被膜的细菌的定植不易被抗生素杀灭或被机体本身的防御机制所清除。

　　1．3  呼吸机及其辅助装置的污染  呼吸设施污染导致VAP通常包括两个途径［6］。首先，呼吸机常作为细菌的贮存库。含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。其次,受污染仪器设备如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物，可直接引起微生物在下呼吸道的种植。在呼吸机连接管道中的冷凝水，是细菌生存的主要场所，浓度可高达105 CFU／ml。一旦反流至储水罐吸入下呼吸道或转动体位时含菌冷凝水直接流入下呼吸道即并发VAP［8］。邹俊宁［9］发现70.6%痰培养阳性患者的细菌能在呼吸机气路管道内分离出。
　　1．4  原发疾病和治疗措施的影响  接受机械通气治疗患者往往有严重的原发疾病，伴有昏迷、营养不良和免疫力低下、器官功能衰竭等，这本身就是上呼吸道病原菌定植的危险因素。激素、镇静剂、制酸药物、抗生素等大剂量联合使用，常导致菌群失调及耐药菌株的出现。
　2  VAP感染
　　主要的病原菌引起医院内呼吸道感染的病原微生物有多种，包括革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、厌氧菌、分枝杆菌、军团菌、霉菌、衣原体、病毒等。VAP病原体90%以上是细菌，致病菌中革兰氏阴性杆菌占50%，其中以铜绿假单胞菌所占比例最高(40%)，其次是不动杆菌属(20%)，第三是克雷白菌属(10%)；VAP感染病原菌居第二位的是革兰氏阳性球菌，近10年呈上升趋势。革兰氏阳性球菌在ICU获得性感染中的比例明显增加其中占首位的是金黄色葡萄球菌，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占金黄色葡萄球菌的20%～50%。日益增多的真菌感染主要是广谱抗生素的大量使用致菌群失调，加之患者病情危重，免疫力低下，致使条件致病菌大量繁殖所致［10］。
　　3  VAP的预防和控制
　　3．1  减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入
　　3．1．1  声门下分泌物的引流  1）充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。2）将简易呼吸器与气管套管相连。在患者的吸气末轻轻挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀。在患者开始呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将积贮于气囊上方的滞留物吹至咽部，立即充盈气囊防止滞留物逆流，迅速用吸痰管将滞留物吸出。操作前后均应吸纯氧3min，此法可重复操作。不断的声门下吸引和预防咽部细菌定植已被证实可成功的降低VAP的发生［10］。
　　3．1．2  加强口腔护理  根据口腔pH 值选用清洗液。pH值高选用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗，pH值中性时l%～3%双氧水或生理盐水擦洗。
　　3．1．3  控制胃内容物的反流  仰卧位胃内容物反流可增加病原菌吸入的机会，与肺炎的发生密切相关。半卧位虽不能完全避免胃食管反流，但能避免肺误吸［11］。空肠喂养可减少胃容量，使肠道内细菌的上行迁移减少。胃容量增加，排空延迟，胃肠活动性降低与胃内革兰氏阴性菌过度生长、胃食管反流及呼吸道的吸入寄植密切相关，所以MV患者应用胃肠道促动力药物以及胃粘膜保护药是预防VAP的有效措施之一。有关研究揭示［12-13］，硫糖铝防治法与H2受体拮抗剂及抗酸剂相比，可显著降低医院下呼吸道感染。
　　3．1．4  气管导管表面生物膜的清除  尽早拔除导管或改进导管的生物材料可减少或消除导管表面生物膜的形成。亦有使用大环内脂药(如阿奇霉索)以减少生物膜的形成，增加生物膜对其他抗生素的通透性。减少细菌在生物膜内定植，降低VAP的发生［14］。
　　3．2  加强呼吸环路管理  环路冷凝液是高污染物质，应避免倒流入肺。定期排空收集瓶，并应按感染性废物处理，严禁随手乱倒，以减少交叉感染。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染，但易产生较多的冷凝液和细菌寄居。湿化器的入口、出口也易被污染，建议采用一次性管道。
　　3．3  加强气道的管理  合理吸痰和雾化吸入。俞琬如等［15］提出肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加。因此，不应频繁吸痰，只有当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸。如果应用开放性吸痰系统，则应使用消毒的一次性导管；如遇分泌物粘稠，所用导管需再次进入患者下呼吸道时，则需用无菌溶液冲洗导管。冲洗液及盛装容器应及时更换。肺部痰液不易吸出时可经支纤镜指导下吸痰。吸痰时严格无菌操作。遵循先气道后口腔的原则。雾化吸入也应适时进行。
　　3．4  增加宿主的廓清机制  传统的清除气道分泌物方法包括廓清技术(体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练等)、胸部理疗、支气管扩张剂及粘液促动剂应用等。体位引流、翻身叩背是排除呼吸道分泌物的有效方法，每天能断脱机的患者，应间断脱机作呼吸功能锻炼。使用肺内高频叩打仪可有效地清除肺内分泌物，稀释痰液。术后患者要采取适当的止痛措施，鼓励患者深呼吸和咳嗽。
　　3．5  合理使用抗生素  根据病原学结合临床，合理应用抗生素，避免无病原学诊断的经验性用药。更忌滥用。有人提出预防和控制下呼吸道感染最有效的方法在于限制广谱抗生素的应用［15］。院感染科专职人员，定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面染菌监测。掌握管路系统污染状况及病原菌的变化，为临床提供控制感染的可靠资料。MV患者在获得定量培养结果之前，应根据痰标本G涂片染色的初步结果选择合理的抗生素，然后根据药敏结果选用相对窄谱的抗生素，或是根据当地的流行病学资料先选用广谱抗生素，然后根据药敏结果选用针对性强的窄谱抗生素，对于抗生素治疗的持续时间，美国胸科学会(ATS)的专家建议应根据疾病的严重程度、临床反应和病原菌而定，特别是最后一个因素。而有专家认为，决定抗生素持续时间的关键为临床反应而非病原菌，他们推荐对所有患者都应持续至临床起效 72h［1］。
　　3．6  切断外源性传播途径  1）医护人员接触患者时戴口罩。操作前、后正确洗手。洗手是最普通的感染控制措施。也是感染控制的重要环节，应加以重视。2）保持室内空气洁净。3）对呼吸机、雾化器、纤维支气管镜等共用器械的消毒灭菌。4）患者及病原体携带者的隔离。建议对MR-SA、PA感染患者及携带者在积极治疗的同时予以隔离(耐万古霉素肠球菌感染者必须隔离)。5）保护性隔离。将患者置于层流室或反向隔离室，医护人员入室时必须戴口罩、帽子及穿隔离衣(主要用于器官移植、粒细胞减少等免疫功能抑制者)。
　　3．7  提高机体免疫力  加强危重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物，建立人工气道的患者早期拔管及采用调节剂等均有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生。综上所述，最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素，预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加机体免疫力，严格洗手和无菌技术操作。加强呼吸环路和气道的管理。防止吸入感染性分泌物，降低感染环节，增加宿主的廓清机制，切断外源性传播途径，限制应激性溃疡的防控等综合性措施，可有效降低呼吸性相关性肺炎的发生。

4. 呼吸机相关性肺炎的危险因素

引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。

5. 喘息性肺炎的预防及护理

1、初春为感冒流行季节，尽可能少去公共场所。2、如果已感冒或咳嗽，并出现以下一种或几种情况，应及时找医生：呼吸比平时加快，呼吸声音粗大;呼吸有间断;吸气时胸廓凹陷;鼻翼扇动;发出哼哼声;不能喝任何液体，一喝就呛;皮肤呈青紫色。3、应注意保暖，呼吸新鲜空气，室内要禁止吸烟，在寒冷的季节，尤其要注意保持适宜的室温，但应注意通风。

6. 呼吸机相关性肺炎的介绍

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。

7. 呼吸机相关性肺炎的疾病简介

VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%  。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。

8. 肺炎患者的护理措施

　　（1）置患儿于半卧位或抬高床头，尽量避免患儿哭闹，减少氧的消耗。　　（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。　　（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。　　（4）及时处理腹胀以免影响呼吸可用中药或松节油热敷腹部、肛管排气或针灸天枢、神厥等穴。若是低钾血症引起者可按医嘱补充氯化钾。若是中毒性肠麻痹所致应禁食、胃肠减压，按医嘱给新斯的明以促进肠蠕动，消除腹胀，缓解呼吸困难。　　（5）观察患儿有无呼吸困难、发绀、烦躁及其变化。                    不给我分`就脱裤子扔出去``